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脱退する場合は、注意事項をご確認の上、下記フォームに入力して、送信ください。 注意事項 ● さかのぼっての脱退は、できません。 ● 脱退を希望する日の14日前までに、下記フォームを記入し申請してください。 ● 脱退月の翌月から年度末までの未経過月分の労災保険料については、ご指定の口座に返還いたします。その際、振込手数料は差し引かせていただきます。 ● 入会金と年会費については返還できません。 脱退申請フォーム 氏名 * フリガナ * 生年月日 * 202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192712345678910111212345678910111213141516171819202122232425262728293031 TEL 携帯電話番号 住所 郵便番号住所 メールアドレス 脱退の理由 * 脱退希望日(本日より14日後以降の日付をご選択ください) * ▾ 金融機関 * ----銀行信用金庫信用組合漁連農協労働金庫 金融機関名 * 支店名 * 預金種目 * ----普通預金当座預金貯蓄預金 口座番号 * 口座名義(全角カタカナ) *